守好用好老百姓的“治病钱”“救命钱”

排查整治欺诈骗保，严查假病人、假病情、假票据“三假”问题

守好用好老百姓的“治病钱”“救命钱”

本报讯开展欺诈骗保专项排查整治，加大惩处力度……记者从4月7日市新闻办组织召开的新闻发布会上获悉，今年全市医保部门将重点推进“四个专项行动”，维护医保基金安全，守好用好老百姓的“治病钱”“救命钱”。

排查整治欺诈骗保行为

开展欺诈骗保问题排查整治专项行动，聚焦假病人、假病情、假票据“三假”问题，对全市各级医保定点医疗机构和医保经办机构，2020年纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行全面排查，发现一起，查处一起。

同时，将开展监督检查全覆盖专项行动，开展欺诈骗保存量问题清零专项行动，开展经办机构内控检查专项行动。

重点对近两年县（市、区）2020年医保基金筹集使用和运行管理情况开展内控抽查，重点检查内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

加大欺诈骗保惩处力度

今年，全市医保部门将继续以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为。

定点医药机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构违规医务人员，移送卫生健康部门依法依规给予处理；对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任；对有关责任人员，移交纪检监察机关依法依规严肃追责问责。

同时，强化协议条款及指标约束作用，将优先使用医保目录药品、耗材和诊疗项目，控制自费比例，严禁诱导院外购药，违规开具大处方等纳入协议管理。完善医保对医疗服务行为的监督管理机制，监管范围向“管服务、管技术、管价格”转变，监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

处理违法违规医药机构1108家

医疗保障是民生领域重要组成部分，是涉及范围最广、参保人群最多、利益群体最广泛的社会保障制度。市医保局始终将打击欺诈骗保作为首要政治任务，去年以来，全市共排查定点医药机构1388家，实现了检查全覆盖。

全年共处理违法违规医药机构1108家。其中，暂停医保服务协议43家、解除医保服务协议19家、移交司法机关2件，追回资金1.24亿元。

全市住院人次较同比减少38452人次，降幅达16.36%；统筹基金支出减少1.79亿元，为全市医保基金平稳运转提供有力保障。

（邢台日报社全媒体记者侯东杰）

主要排查整治5方面内容：

编造虚假病人骗取医保基金。主要是挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

编造假病情骗取医保基金。主要是虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

伪造假票据骗取医保基金。主要是伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；持同一异地就医票据重复报销骗取医保基金行为。

医疗机构内外勾结骗取医保基金。主要是利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件，开具超常规处方骗取医保基金行为；将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。

提供虚假材料骗取门诊特病等待遇资格。主要是通过假病历、假诊断等证明材料骗取门诊慢性病、门诊特殊疾病等待遇行为；审核把关不严，违规认定门诊慢性病、门诊特殊疾病待遇资格行为。